DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(STATO DI FAMIGLIA)

(Art. 2 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, come modificato dall'art 3, comma 10 della Legge 15 maggio 1997, n. 127 e dal regolamento attuativo dell'art. 1 della Legge n. 127)

 

Il/La sottoscritto/a

  
 

nato/a a

  

 

il

  
 

residente a

   

via

  
n.    

, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge

per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni

DICHIARA

  
che la propria famiglia, residente in  
 

(luogo)
(   )   , è così composta:
(provincia)

(indirizzo)

  

 

  1. Il dichiarante
  
2.      

 

  

 

(cognome)

(nome)

(nato/a a)

(il)
3.    

 

  

 

  

 

(cognome)

(nome)

(nato/a a)

(il)
4.        

(cognome)

(nome)

(nato/a a)

(il)
5.        

(cognome)

(nome)

(nato/a a)

(il)
6.        

(cognome)

(nome)

(nato/a a)

(il)

 

     

(data)

(firma*)

 

* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.