ISTANZA DI RATEIZZAZIONE – TOSAP

Il/la sottoscritto/a_________________________________________________________________________

Nato/a a _______________________il _________________C. Fiscale______________________________

Residente_____________________________Cap_______Prov.____Via____________________________

______________________n. _______telefono _____________________Fax ________________________

E–MAIL/PEC ___________________________________ 

IN QUALITA’ DI

•	Titolare della concessione n. _________ del __________________

CHIEDE LA RATEIZZAZIONE

•	AVVISO DI PAGAMENTO TOSAP (permanente/temporanea) n.________   del ________________

             € _________________in n. ______ rate la prima in scadenza il __________________. 

•	AVVISO DI ACCERTAMENTO per omesso/parziale versamento TOSAP (permanente/temporanea) 
         
            Prot. n.______ del____________€ ____________in n. _____ rate la prima in scadenza il _________

A tal fine allega la seguente documentazione:

•	Copia avviso/i

•	Estremi o copia documento d’identità: _________________________________________________

Assisi, _________________                                                                   __________________________
     									                 (Firma)