DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(STATO CIVILE)

(Art. 2 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, come modificato dall'art 3, comma 10 della Legge 15 maggio 1997, n. 127 e dal regolamento attuativo dell'art. 1 della Legge n. 127)

  

Il/La sottoscritto/a  
nato/a a  

 

il

 
 

residente a

  via  
n.   , consapevole delle responsabilitÓ e delle sanzioni penali stabilite dalla legge

per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni

 

DICHIARA DI ESSERE

 

Celibe / nubile    
 

Coniugato/a con

 

 

 

   

(cognome)

(nome)

Vedovo/a di    
   

(cognome)

(nome)

 

 

     

(data)

(firma*)

 

  

* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.