DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

(MORTE DI CONGIUNTO)

(Art. 2 della Legge 4 gennaio 1968, n. 15, come modificato dall'art 3, comma 10 della Legge 15 maggio 1997, n. 127 e dal regolamento attuativo dell'art. 1 della Legge n. 127)

  

Il/La sottoscritto/a  
nato/a a  

il

 
residente a   via  
n.   , consapevole delle responsabilitÓ e delle sanzioni penali stabilite dalla legge

per le false attestazioni e le mandaci dichiarazioni

 DICHIARA

 

che  

(cognome e nome dell'ascendente, del coniuge o del discendente)

nato/a a   (   )
 

(luogo)

(provincia)

il  

(data)

Ŕ deceduto/a a   (   )
 

(luogo)

(provincia)

il  

(data)

 

 

     

(data)

(firma*)

 

 

* La firma non deve essere autenticata e la sottoscrizione non deve necessariamente avvenire alla presenza dell'impiegato dell'Ente che ha richiesto il certificato.