DOMANDA DI INSERIMENTO NELL'ALBO DELLE PERSONE 
IDONEE ALL'UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE  
 
AL SIG. SINDACO DEL COMUNE DI  
ASSISI 
 ....L......SOTTOSCRITTO....................................................................................................... 
NAT.....A......................................................................IL.................................................... 
RESIDENTE IN …................................................................................................................ 
VIA.................................................................................................................................... TEL..............................................EMAIL....................................................................... 
ISCRITT.........NELLE LISTE ELETTORALI DEL COMUNE, DI PROFESSIONE................................ 
IN POSSESSO DEL SEGUENTE TITOLO DI STUDIO.................................................................... …..................................................................................................................................... 
VISTO L'ART. 1 DELLA LEGGE 8 MARZO 1989, N. 95 COME MODIFICATO DALL'ART. 9 DELLA LEGGE 30 APRILE 1999, N. 120 
CHIEDE 
 
DI ESSERE INSERITO NELL'ALBO DELLE PERSONE IDONEE ALL'UFFICIO DI SCRUTATORE DI SEGGIO ELETTORALE. 
INOLTRE, CONSAPEVOLE DELLE RESPONSABILITA' PENALI IN CASO DI FALSE ATTESTAZIONI , 
DICHIARA 
•	DI ESSERE ELETTORE DEL COMUNE; 
•	DI AVER ASSOLTO GLI OBBLIGHI SCOLASTICI; 
•	DI NON TROVARSI IN ALCUNA DELLE CONDIZIONI DI CUI AGLI ARTICOLI 38 DEL 
T.U. 30 MARZO 1957, N. 361 E 23 DEL T.U. 16 MAGGIO 1960, N.570; 

ASSISI, LÌ....................... 
 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	FIRMA 
                                                                                                                          …..................................................     
IN ESENZIONE DI BOLLO PER USO ELETTORALE. 
ALLEGA: COPIA NON AUTENTICATA DEL DOCUMENTO DI IDENTITÀ.................................................... 
(SCADENZA 30 NOVEMBRE) 
Mod. 02.SD Rev.01